دانشجوی حقوق ارومیه

نظرات مختلف درباره اتانازى ضرورتاً وابسته به نظرات مختلف در زمينه اخلاق است. مباحث پيرامون اتانازى، مباحثى درباره «ارزش» ها است. برخى اعتقاد دارند كه حيات حد اعلاى خوبى است و ديگر خوبى ها با وجود حيات و زندگى معنا مى يابند. بدون زندگى و حيات، هيچ ارزشى يا خوبى اى وجود ندارد (يعنى نمى تواند وجود داشته باشد) و حيات شرط لازم براى تحقق ديگر ارزش ها است .

مباحث در رابطه با «اتانازى»، عمدتاً بحث درباره اين است كه چه چيزى اخلاقى است؟ سئوالاتى بنيانى در اين رابطه مطرح شده است؛ مثلاً آيا حقى براى ارتكاب خودكشى وجود دارد؟ آيا اخلاقى هست كه ديگرى براى خودكشى به ديگرى كمك كند؟ آيا حقى وجود دارد كه براساس خواسته كسى يا اعضاى خانواده اش ايجاد مرگ را در او تسهيل كنيم؟ آيا اخلاقى هست براى نجات جان كسى، زندگى كس ديگرى را كه اميدى به زنده ماندنش نيست خاتمه دهيم؟ تمام مباحث پيرامون «اتانازى» درصدد پاسخگويى به سئوالاتى اينچنينى هستند. «اتانازى» بحث بسيار مهمى در اخلاق پزشكى است چون تمام حوزه هاى اجتماعى و فرهنگى را دربرمى گيرد.

مبحث اول ـ تعريف:
اتانازى (Euthanasia) كه از واژگان يونانى «EU» به معناى راحت و خوب و كامبخش و واژه «THANASIA» به معناى «مرگ» مشتق شده است. واژه Thanasia خود از «Thanatos» كه الهه مرگ در يونان بوده است، گرفته شده است ، به صورت تحت اللفظى «مرگ خوب يا راحت» معنا مى دهد. . اين واژه براى اولين بار توسط فرانسيس بيكن كه مرگ بدون رنج را تبليغ مى كرد وارد فرهنگ پزشكى شد. شوراى حقوقى و قضايى پزشكى آمريكا اتانازى را اينگونه تعريف مى كند: «اتانازى عمل ايجاد مرگ با روشى نسبتاً سريع و بدون درد به دلايل ترحم انگيز در فردى كه از بيمارى لاعلاجى رنج مى كشد.» البته اتانازى واژه اى كلى است و براى دقيق تر كردن موضوع و مخصوصاً از جنبه هاى حقوقى به انواع مختلفى تقسيم مى شود. (مانند اتانازى فعال، غيرفعال، داوطلبانه و غيرداوطلبانه و اجبارى).
مبحث دوم ـ انواع اتانازي:
«اتانازى فعال داوطلبانه»، تزريق عامدانه دارو يا اقدامات ديگر است كه منجر به مرگ بيمار شود. اين عمل براساس تقاضاى صريح بيمار و با رضايت كاملاً آگاهانه او انجام مى شود. نكته مهم در اين حالت اين است كه قصد و تمايل پزشك و بيمار هر دو در جهت خاتمه دادن به زندگى بيمار است. در اتانازى فعال داوطلبانه دو شرط بسيار مهم است ۱- تصميم خود بيمار ۲- درد و رنج غيرقابل تحمل و بدون اميد به بهبودى. «اتانازى فعال غيرداوطلبانه»، تزريق عامدانه دارو يا اقدامات ديگرى است كه منجر به مرگ بيمار شود اما در اين حالت بيمار صلاحيت تصميم گيرى (اهليت يا صلاحيت قانونى) را ندارد و از لحاظ روانى قادر به درخواست صريح براى اين عمل نيست. مثلاً بيمار در حالت كما است. البته تنها مرگ مغزى و زندگى نباتى مواردى نيستند كه بيمار قادر به تصميم گيرى نيست. در اين نوع اتانازى معمولاً پزشك يا تيم پزشكى، كميته اخلاق پزشكى و يا خانواده بيمار و يا قاضى تصميم مى گيرند.
«اتانازى فعال اجبارى»، تزريق عامدانه دارو يا اقدامات ديگرى است كه باعث مرگ بيمار شود. در اين حالت بيمار صلاحيت تصميم گيرى را دارا است و هيچگونه درخواست صريح براى اين عمل نداشته است. اين حالت را جميع اخلاقيون، مجاز نمى دانند و قتل محسوب مى شود.
«اتانازى غيرفعال»، عدم شروع درمان يا قطع درمان هايى است كه براى حفظ حيات بيمار لازمند. البته اين نوع اتانازى مى تواند داوطلبانه (يعنى براساس درخواست بيمار) يا غيرداوطلبانه (يعنى بيمار صلاحيت تصميم گيرى را نداشته باشد) باشد. اين نوع اتانازى معمولاً به صورت مستقيم، مانند تجويز دارو يا هر اقدام ديگرى، نيست.
در «اتانازى غيرفعال داوطلبانه» بيمار درمان خود را رد مى كند تا در مرگش تسريع ايجاد شود. به عبارت ديگر بيمار از همان ابتدا از پذيرش درمان سر باز مى زند.
«اتانازى غيرفعال غيرداوطلبانه» معمولاً در مورد بيمارانى به كار گرفته مى شود كه شرايط بسيار وخيمى دارند و پزشكان هم مطمئن اند كه درمان امكان پذير نيست يا درمان را قطع مى كنند و بيمار را از مواد غذايى يا دارو محروم مى كنند و يا اگر مثلاً بيمار در سير بيمارى اش، دچار عفونتى شود درمانى براى عفونت او آغاز نمى شود.
در مورد اين حالت ، يعني قطع درمان به واسطة ترك فعل ، يعني پزشك ، بيمار را به حال خود واگذارد و از اقداماتي كه براي زنده نگه داشتن او لازم است خودداري كند ،لذا مرتكب ترك فعلي گرديده است كه به واسطة آن از بيمار سلب حيات شده است ولي با توجه به ماده 206 و بندهاي سه گانة آن در مي يابيم كه در سه بند اين ماده فعل مثبت به عنوان ركن مادي قتل عمد معرفي گرديده است نه ترك فعل پس در اين حالت نمي توان عمل پزشك را منطبق با مادة 206 قانون مجازات اسلامي دانست البته خودداري از مراقبت و مداواي بيمار توسط پزشك و پرستار به قصد سلب حيات جزء وظايف آن مي باشد و مي تواند آنها را در معرض اتهام قتل عمدي قرار دهد . اما از آنجا كه آراي دادگاه بايد مستند به حكم قانون باشد و اصل تفسير مضيق قوانين كيفري و تفسير به نفع متهم و نيز تأكيدماده 206 بر فعل مثبت مادي مانع از شناختن ترك فعل به عنوان ركن مادي قتل عمد مي شود .
البته مي توان عمل پزشك را منطبق با بند 2ماده واحد قانون مجازات خودداري از كمك به مصدومين و رفع مخاطرات جاني دانست كه مقرر ميدارد : (( هرگاه كساني كه حسب وظيفه يا قانون مكلف هستند به اشخاص آسيب ديده يا اشخاصي كه در معرض خطر جاني قرار دارند كمك نمايند از اقدام لازم و كمك به آنها خودداري كنند به حبس تعزيري از شش ماه تا سه سال محكوم خواهند شد )). و در نهايت طبق ماده 612 قانون مجازات اسلامي هر كس مرتكب قتل عمد شود وشاكي نداشته و يا شاكي داشته ولي از قصاص گذشت كرده باشد ويا به هر علت قصاص نشود در صورتي كه اقدام وي موجب اخلال در نظم و صيانت و امنيت جامعه ويا بيم تجري مرتكب يا ديگران شود دادگاه مرتكب را به حبس از سه تا ده سال محكوم مي نمايد .
«اتانازى غيرمستقيم» (Indirect.e): در اين حالت ضددردهاى مخدر يا داروهاى ديگر براى تسكين درد بيمار تجويز مى شود اما پيامد عرضى (accidental) آن قطع سيستم تنفسى بيمار است (داروهاى ضددرد مخدر اگر با دوز بالا تجويز شوند مركز تنفسى را مهار مى كنند) كه منجر به مرگ بيمار مى شود. اين نوع اتانازى با قصد عامدانه انجام نمى شود اما پيامد عرضى آن مرگ بيمار است.
«خودكشى با همكارى پزشك»: در اين حالت پزشك داروها يا اقدامات ديگر را براى بيمار فراهم مى كند، با توجه به اين كه او مى داند قصد بيمار از آنها خودكشى است.
با توجه به تعريف هاى فوق مى توان گفت نكته مهم در افتراق «اتانازى فعال داوطلبانه» از «خودكشى با همكارى پزشك» در رفتار پزشك است. در حالت اول پزشك مستقيماً اقدام به خاتمه زندگى بيمار مى كند. اما آنچه «اتانازى فعال داوطلبانه» را از نوع «غيرفعال» يا «غيرمستقيم» افتراق مى دهد، نيت پزشك است. در حالت اول نيت پزشك خاتمه دادن زندگى بيمار است اما در دو مورد بعدى نيت پزشك كاهش درد بيمار يا قطع درمان هاى پزشكى مزاحم يا بيهوده است. دليل عمده براى افتراق اين اصطلاحات از يكديگر، چالش هاى اخلاقى و حقوقى است. برخى استدلال كرده اند كه نوع «غيرفعال» و «غيرمستقيم» از لحاظ اخلاقى و حقوقى در برخى وضعيت ها مجاز است . در حال حاضر در اكثر ايالت هاى آمريكا اجماعى براى اخلاقى و قانونى كردن نوع «غيرفعال» اتانازى روبه فزونى است. اما در مورد «اتانازى فعال داوطلبانه و غيرداوطلبانه» و «خودكشى همراه با پزشك» جدل ها و اختلاف نظرهاى بسيارى وجود دارد. اخيراً برخى استدلال مى كنند كه تمايز ميان «فعال و غيرفعال» اتانازى، غيرمعتبر است و همان دلايلى كه براى توجيه اتانازى غيرفعال از لحاظ اخلاقى آورده مى شود مى تواند براى نوع فعال نيز آورده شود. چون معمولاً «اتانازى» در بحث هاى عمومى و در ميان عرف جامعه به همان نوع «فعال داوطلبانه» ارجاع مى شود. استناد نوع «غيرفعال» و «غيرمستقيم» به اتانازى خودبه خود بار اخلاقى بسيارى به وجود مى آورد.
مبحث سوم ـ ديدگاه هاي مختلف در مورد اتانازي:
اتانازى عمل ايجاد مرگ در فردى صاحب صلاحيت به لحاظ حقوقى و پزشكى براساس درخواست آگاهانه او است. بنابراين اگر بيمارى درخواستى صريح، آزادانه و آگاهانه براى اتانازى داشته باشد و البته از بيمارى لاعلاجى كه با هيچ درمانى قابل بهبودى نيست، رنج مى برد؛ پزشك «بايستى» بر مبناى اصل احترام براى خودمختارى بيمار (كه از اصول چهارگانه اخلاق پزشكى است) عمل اتانازى را انجام دهد. (چنين عملى البته با قيد اين دو شرط در هلند و برخى كشورها قانونى شده است). بر طبق اين ديدگاه ديگر قضاوت پزشك در اين زمينه جايگاهى ندارد. موافقان اصل خودمختارى بيمار استدلال مى كنند كه هيچ كس نمى خواهد به خاطر هيچ بميرد، اتانازى قطعاً بر مبناى دلايلى درخواست مى شود. اما درستى يا نادرستى اين دلايل بى معنى است. اما اين استدلال غيرمعتبرى است، چرا كه فردى كه درخواست اتانازى مى كند (بنا به هر دليلى) قطعاً فكر مى كند كه عمل او درست است و اگر اعتقادى به درستى كارش نداشته باشد، قيد اول يعنى «صاحب صلاحيت بودن» زير سئوال مى رود. بنابراين درخواست بيمار مبتنى بر اين باور است كه مرگ نفعى (يا هر ملاك اخلاقى ديگرى) براى او دارد و به اين دليل قابل توجيه است.
درخواست بيمار وقتى ملاكى براى مجاز بودن اتانازى است كه او باور به درستى درخواستش داشته باشد. اما دلايل بيمار براى درستى عملش چيست؟ بيمار ممكن است بگويد اتانازى درست است، چون من آن را تائيد مى كنم. در اين حالت گزاره «اتانازى درست است» و اين گزاره كه «بيمار آن را تائيد مى كند» معادل يكديگرند. در واقع در اينجا بيمار چيزى درباره ماهيت خود عمل نمى گويد و تنها نگرش خود را بيان مى كند، يعنى نگرش تائيدى. اگر درستى اتانازى مبتنى بر تائيد بيمار باشد، پس اگر يك روز بيمار آن را تائيد كند و روز ديگر تائيد نكند، بنابراين يك روز درست است و روز ديگر درست نيست. در واقع ممكن است تائيد بيمار بر خطا باشد. اين گزاره كه «اتانازى درست است چون بيمار آن را تائيد مى كند» با اين گزاره كه «بيمار اتانازى را تائيد مى كند، چون درست است» بسيار متفاوت است. در واقع نگرش تائيدى بيمار پيامدى از باور به درستى اين عمل است. بيمار ممكن است بگويد «اتانازى درست است، چون رنج غيرقابل تحمل مرا پايان مى دهد يا فلان و بهمان نتيجه را دارد.» يعنى ديدگاهى «فايده گرايانه» داشته باشد. در اين حالت درستى از طريق برخى ويژگى هاى خود عمل تعريف مى شود. يعنى تعريف درستى با استفاده از جملات ديگرى است. اما صدق هر نظريه خاصى صرفاً با تعريف واژگان آن به دست نمى آيد. در واقع تعريف درست هر چه باشد، كارى نخواهد كرد كه اين واژه را به وجهى تعريف كند تا مستوجب صدق نظريه خاصى درباره چيزى باشد كه درست است. ممكن است بيمار بگويد «اتانازى درست است بدون آنكه به هيچ چيز ديگرى قابل تحويل باشد، چه پيامد عمل باشد، چه نگرش من باشد، چه هر ويژگى ديگرى.» اما بيمار چگونه مى داند كه گزاره «اتانازى درست است» صادق است؟ ممكن است بگويد از راه شهود به اين نتيجه رسيده ام، اما صحت يا عدم صحت چنين شهودى هرگز نمى تواند اثبات شود. در ضمن پزشك هم بر مبناى شهودش مى تواند بگويد كه «اتانازى نادرست است.» يعنى چنين روشى راه را براى انواع شهودهاى متعارض باز مى كند. بيمار ممكن است بگويد كه دلايل خوبى براى پذيرش اتانازى دارد (مثلاً همين بيمارى لاعلاجش كه البته خود اين مسئله نيز به لحاظ معرفت شناسى پزشكى محل ترديد است). اما چگونه مى توانيم بدانيم كه دلايل بيمار دلايل خوبى براى باور به درستى اتانازى است. در حقيقت وقتى مى توانيم بدانيم كه دلايل بيمار دلايل خوبى هستند كه از پيش بدانيم «اتانازى درست است» چه معنايى مى دهد.
برخى استدلال كرده اند كه اتانازى توجه جامعه نسبت به زندگى را از بين مى برد، رايج شدن اتانازى در عمل پزشكى حساسيت جامعه نسبت به مرگ را كاهش مى دهد و در نتيجه زندگى امر ارزشمندى به حساب نمى آيد. اين حالت باعث از بين رفتن انسانيت و به وجود آمدن تنوعى از بيمارى هاى اجتماعى مى شود. در جامعه اى كه حيات غير ارزشمند به حساب آيد آنگاه افراد ابايى از كشتن افراد ديگر و ارتكاب جنايت ندارند. كيفيت زندگى سست مى شود و جامعه به عنوان يك كل خراب مى شود.
مخالفين اتانازى معتقدند هرگاه اتانازى قانونى شود، پتانسيلى براى سوءاستفاده در دستان مراقبين سلامتى خواهد بود. اولين قدم براى انجام اتانازى در جامعه اى كه قانونى شده است باعث مى شود قدم هاى بعدى آسانتر برداشته شود. به اين استدلال، «شيب لغزنده» (Slippery slope) گفته مى شود. يكى از صريح ترين مخالفين اتانازى، «يال كاميسار» (Yale camisar) پروفسور حقوق دانشگاه ميشيگان حمله سه جانبه اى را بر عليه اتانازى صورتبندى كرده است كه شامل:
۱- خطر سوء استفاده از اتانازى توسط مراقبين سلامتى
۲- شيب لغزنده و
۳- خطر اشتباه و لغزش است .
موافقين نظريه «شيب لغزنده» استدلال مى كنند هنگامى كه كيفيت زندگى كاهش يافته باشد جامعه پايان دادن به حيات را مى تواند بپذيرد و هيچ روش عقلانى براى محدود كردن اتانازى و جلوگيرى از سوء استفاده آن وجود ندارد. براساس نظريه شيب لغزنده، اتانازى به مانند لبه نازك يك گوه است كه وقتى جابيفتد عميقاً در جامعه پيش رانده مى شود. «كاميسار» نتيجه مى گيرد قانونى كردن اتانازى ارادى ناچاراً منجر به قانونى شدن اتانازى اجبارى (Involuntary) مى شود چون تمايز عقلانى بين آن كسانى كه مى خواهند بميرند (چرا كه خودشان را سربار جامعه مى دانند) و آن كسانى كه مى خواهند بكشند (چون اين افراد را سربارى براى جامعه مى دانند) غيرممكن است. اكثر كسانى كه از استدلال شيب لغزنده استفاده كرده اند تجربه آلمان نازى را مثال تجربى اين فرآيند در عمل ذكر كرده اند. آنها استدلال مى كنند سياست عمومى كشتن، از يك قدم اوليه محدود آغاز مى شود، يعنى اتخاذ برنامه اتانازى دقيقاً تعريف شده و خلاص شدن از شر كسانى كه زندگى هاى بى ارزشى دارند سريعاً به «هولوكاست» (اقدام حزب نازى در كشتن افراد يهودى) منجر مى شود.
موافقين اتانازى تلاش مى كنند تا استدلال «شيب لغزنده» را به صور مختلف رد كنند. آنها معتقدند مكانيسم هاى رايجى كه توسط دادگاه ها به كار گرفته شده است از «اتانازى اجبارى» (Involuntary) جلوگيرى مى كند. در صورت قانونى شدن اتانازى غيرفعال (Passive)، شيب تماماً لغزنده نيست چون هيچ برنامه كشتن وسيعى مد نظر نيست. برخى ديگر برخود مفهوم «شيب لغزنده» حمله كرده اند و استدلال مى كنند، اين استدلال (شيب لغزنده) كه نوعى از عمل درنهايت منجر به برقرارى نوع ديگرى از عمل مى شود، برهان مجاب كننده اى نيست و براى آن كه مقدمه صادق باشد بايستى نشان دهد كه فشار اوليه براى برداشتن قدم هاى بعدى آنقدر قوى است كه قدم هاى بعدى رخ دهد. استدلال «خطر سوء استفاده» كه توسط كاميسار و برخى ديگر ارائه شده است بر اين ادعاست كه اتانازى و خودكشى با همكارى پزشك نهايتاً منجر به قتل (شنيع) مى شود. در واقع كسانى ممكن است با راهنمايى فرد براى انجام خودكشى به دنبال منافع شخصى باشند و اگر اتانازى يا خودكشى با همكارى پزشك قانونى و در حوزه عمل پزشكى اجرا شود ممكن است پزشكان نسبت به انجام اين عمل حساسيت خود را از دست بدهند و در مواردى كه مى توان از اتانازى دورى كرد، با اين حال اتانازى را انجام دهند. از طرف ديگر اين احساس كه پزشكان مجوز كشتن را داشته باشند باعث مى شود كه مردم و دست اندركاران امر بهداشت و درمان به پزشكان اعتماد نكنند چون مسئوليت آنها براى حفظ حيات بدل به اهداكنندگان مرگ شده است. در اين حالت بين هيچ نوع اتانازى تمايزى مطرح نيست، چون پزشك نمى تواند اجازه دهد بيمار بميرد و بايد تا آخرين لحظات براى حفظ حيات او تلاش كند حتى اگر اميدى به زنده ماندن بيمار نباشد. اما موافقين اتانازى استدلال مى كنند كه ريسك سوء استفاده اگر چه قطعاً وجود دارد اما واقعاً تهديدى براى انجام اتانازى نيست چرا كه اولاً تنظيم قوانين دقيق برعليه اتانازى فعال و خودكشى با همكارى پزشك از اين حالت پيشگيرى مى كند و ثانياً وجود مجموعه مشخصى از اصول راهنما براى انجام اتانازى در موقعيت هاى خاص از ايجاد ابهام جلوگيرى خواهد كرد. به طور كلى مى توان گفت اعتراضات نسبت به اتانازى فعال و ارادى در ۵ مورد صورتبندى مى شود:
۱- استدلال مى شود در حال حاضر راه هاى پيشگيرى از دردهاى كشنده وجود دارد و با فراهم آوردن مراقبت هاى بهتر مى توان جلوى درد را گرفت، بنابراين اتانازى ضرورتى نمى يابد. اما چنين استدلالى مجاب كننده نيست: اگر چه درمان هاى تسكينى و مراقبت هاى بيمارستانى پيشرفت هاى مهمى در مراقبت از افراد در حال مرگ داشته است ولى باز هم مشكلاتى باقى است. براى اين كه بهترين درمان تسكينى براى هر فرد دريافت شود نياز به كوشش ها و خطاهايى است كه عواقب دردناكى براى بيمار دارند و مهمتر از آن عوارض جانبى چنين درمان هايى مانند تهوع، ناتوانى در كنترل ادرار، از دست دادن هوشيارى به علت خواب آلودگى هاى نيمه دائمى و نظاير آن است. هم چنين افرادى وجود دارند كه نمى خواهند از درمان هاى تسكينى و مراقبت هاى بيمارستانى بهره بگيرند و برخى ديگر از داوطلبين اتانازى گلايه كمترى از درد دارند و مشكل اصلى آنها وابستگى به ديگران و يا وابسته به دستگاه هاى تنفس مصنوعى است كه در اين حالت وابستگى، به خاطر درد درخواست بيمار در اين حالت وابستگى، معنايى ندارد.
2- استدلال مى شود ما هيچ گاه شواهد كافى براى توجيه اين باور نداريم كه تقاضاى بيمار مبتلا به بيمارى لاعلاج براى مردن تقاضايى درست، ثابت و واقعاً مختارانه است.
3- برخى براى انجام اتانازى به «آموزه اثردوگانه» doctorine of double effect)) متوسل شده اند اما مطابق با تفسير اين آموزه انجام اعمالى مجاز است كه عواقب بد آن از پيش مشخص باشد به اين شرط كه: الف - اين نتيجه بد به عنوان يك اثر جانبى يا غيرمستقيم عمل اصلى منظور شده باشد، ب - عملى كه قصد اصلى بر آن واقع شده به لحاظ اخلاقى خوب و يا حداقل خنثى باشد، ج - اثر خوب به واسطه راه بدى حاصل نشود يعنى بدى وسيله اى براى رسيدن به خوبى نباشد، د- نتايج بد نبايستى چنان جدى باشند كه بر اثرات خوب فائق شوند. اما اتانازى اين شرايط را برآورده نمى كند. جالب است كه موافقين اتانازى نيز از همين آموزه نتيجه اى خلاف رأى مخالفين اتانازى مى گيرند.
۴- استدلال مى شود تمايز ميان اتانازى ارادى، اجبارى و غيرارادى در نحوه عمل است ولى در اصل كار تفاوتى بين اين دو وجود ندارد.
5- اگر اتانازى ارادى و فعال را بپذيريم راه را براى ديگر انواع اتانازى و خودكشى فراهم آورده ايم .